مطالعات اخیر در مورد موفقیت بالینی ایمپلنت های دندانی نرخ بقای بالای ایمپلنت های دندانی را نشان داده اند. با این وجود، ارتباط ناخواسته اکثر عوارض جراحی و پروتزها با تشخیص و جایگذاری نادرست ایمپلنت های دندانی نیز مستند شده است. این عوامل در قابل پیش بینی بودن نتایج و موفقیت پروتز ایمپلنت در طولانی مدت نقش مهمی ایفا می کنند. الگوهای راهنمای جراحی نه تنها به تشخیص و طراحی درمان کمک می کنند، بلکه موقعیت مناسب و زاویه بندی صحیح ایمپلنت های دندانی درون استخوان را تسهیل می کنند. بعلاوه، جایگذاری ایمپلنت بر اساس ترمیم، که با یک الگوی راهنمای جراحی انجام می شود، می تواند عوارض بالینی و آزمایشگاهی را کاهش دهد. بنابراین، تقاضا برای ایمپلنت های دندانی منجر به توسعه تکنیک های جدیدتر و پیشرفته تر برای ساخت این قالب ها شده است.

راهنمای جراحی ایمپلنت چیست؟

راهنمای جراحی ایمپلنت این امکان را برای جراح دندان فراهم می کند تا ایمپلنت را در یک مکان بسیار خاص و از قبل برنامه ریزی شده قرار دهد تا ایده آل ترین عمق، زاویه و اندازه ایمپلنت را متناسب با فضا ارائه دهد. این ابزار در اصل یک محافظ دهان آکریلیک سخت است که روی دندان های مجاور قرار می گیرد تا آن را ثابت نگهدارد. این ابزار دارای یک یا چند سیلندر فلزی تعبیه شده درون آکریلیک است که هر مته ایمپلنت متوالی را از طریق دهانه هدایت می کند و این امکان را برای آن فراهم می کند تا فقط در یک مکان، و به یک عمق برود و این امکان را برای ایمپلنت فراهم می کند تا بسیار دقیق و ایمن قرار بگیرد.

راهنمای جراحی ایمپلنت

چرا از سرجیکال گاید یا راهنمای جراحی استفاده می کنیم؟

قبل از ابداع راهنماهای جراحی ایمپلنت، یا در مواردی که دندانپزشک نمی تواند یا نمی خواهد از راهنما استفاده کند، جراحی که کاشت ایمپلنت را انجام می دهد مجبور است لثه ها را باز کند و در زمان جراحی عرض استخوان را ارزیابی کند. آنها از این اطلاعات همراه با تصاویر رادیوگرافی دو بعدی با اشعه ایکس برای تعیین فاصله تقریبی تا ساختارهای مهم مانند اعصاب، کف بینی یا سینوس ها استفاده می کنند تا مشخص نمایند که یک ایمپلنت با چه عرض و طولی می تواند قرار گیرد تا از این ساختارهای آناتومیکال دور بماند، در عین حال که به اندازه کافی حفظ کند. گاهی اوقات بعد از چند ماه بهبودی، دندانپزشک هنگام قرار دادن روکش روی ایمپلنت، متوجه می شود که ایمپلنت در ایده آل ترین مکان برای قرار دادن روکش روی ایمپلنت قرار ندارد. این امر می تواند باعث شود که ایجاد یک دندان با شکل طبیعی کاملاً چالش برانگیز شود، و در نتیجه شکل عجیب و غریب یا بیرون آمدن روکش از لثه می تواند منجر به بروز مشکلاتی برای تمیز کردن، گیر کردن غذا یا ظاهری کمتر از حد مطلوب شود. با راهنمای جراحی، روکش نهایی دندان به صورت دیجیتالی توسط دندانپزشک طراحی می شود تا در ایده آل ترین مکان نسبت به سایر دندان ها، زبان و لب ها قرار گیرد. با ترکیب این اطلاعات دیجیتالی دندان ها با تصاویر رادیوگرافی سه بعدی با اشعه ایکس (که CBCT نامیده می شود) می توان یک ایمپلنت با ایده آل ترین عرض و طول انتخاب کرد و آن را به صورت دیجیتالی در ایده آل ترین محل درون استخوان قرار داد، همه این کارها را می توان حتی قبل از شروع جراحی انجام داد. با انجام این طراحی روند درمان با هدف نهایی در محل، باعث می شود عمل جراحی سریع تر و راحت تر پیش برود تا نتیجه ایده آل تری به دست آید و باعث شود تشخیص و اصلاح هر گونه مشکل احتمالی قبل از جراحی آسان تر شود.

مراحل ساخت راهنمای جراحی ایمپلنت چگونه است؟

این فرآیند در صورت امکان با یک قالب دیجیتالی از دندان های دو فک بالا و پایین یا پروتزهای مصنوعی آغاز می شود (گرچه در برخی موارد بیمارانی که دارای چندین دندان پر شده و روکش های فلزی هستند، برای ساختن مدل های سنگی به قالب گیری فیزیکی نیاز دارند). سپس یک عکس رادیوگرافی CBCT با اشعه ایکس می گیریم تا تصویری سه بعدی از محل دندان هایی که می خواهیم ایمپلنت ها را در آنجا قرار دهیم، بدست بیاوریم. سپس بعد از طراحی دیجیتالی و افزودن دندان ها به فاصله ای که قرار است ایمپلنت ها در آن مکان قرار داده شوند، می توانیم از نرم افزار مخصوصی برای ترکیب تصاویر رادیوگرافی سه بعدی با اشعه ایکس با قالب سه بعدی از دندان ها استفاده کنیم. از اینجا، دندانپزشک به صورت دیجیتالی انتخاب می کند که کدام طول و عرض ایمپلنت ایده آل ترین ترین حالت ممکن است و آن را در مناسب ترین عمق و زاویه قرار می دهد تا برای روکشی که در نهایت پس از بهبودی روی ایمپلنت قرار خواهد گرفت، مناسب باشد. این فرآیند سریع، ایمن و بدون درد است.

راهنمای جراحی ایمپلنت

انواع طراحی سرجیکال گاید

ساخت الگوی راهنمای جراحی شامل چیدمان تشخیصی دندان ها از طریق یکی از راه های زیر است: (1) موم تشخیصی، (2) چیدمان پروتزهای مصنوعی دندانی آزمایشی، یا (3) تکرار یک دندان مصنوعی/ ترمیم قبلی. سپس الگوهای راهنمای جراحی بر اساس یکی از مفاهیم طراحی زیر ساخته می شوند:

• طراحی غیر محدود کننده
• طراحی تا حدی محدود کننده
• طراحی کاملاً محدود کننده

این مفاهیم طراحی بر اساس میزان محدودیت جراحی ارائه شده توسط الگوهای راهنمای جراحی طبقه بندی می شوند.

طراحی غیر محدود کننده

طرح های غیر محدود کننده فقط به جراح نشان می دهند که محل پروتز پیشنهادی در رابطه با محل انتخاب شده ایمپلنت کجاست. این طرح محل ایده آل ایمپلنت ها را بدون هیچ گونه تأکیدی روی زاویه مته نشان می دهد، بنابراین امکان انعطاف پذیری بیش از حد در محل نهایی قرار گیری ایمپلنت را ایجاد می کند.

در یکی از تکنیک های آن، یک حفره پین راهنما از طریق یک ماتریس شفاف ایجاد شده با خلاء حفر شده است. این حفره نشان دهنده موقعیت مطلوب ایمپلنت های دندانی است. با این حال، زاویه با استفاده از دندان های مجاور و روبرو تعیین می شود. در راهنمای نوار سربی محیطی یک نوار سربی به سطوح خارجی موم تشخیصی متصل شده است. این برای مشخص کردن موقعیت دندان روی محل ایمپلنت استفاده می شود.

مشاهده شده است که استفاده از این راهنماها ممکن است منجر به قرارگیری غیرقابل قبول حفره دسترسی و یا زاویه غیرقابل قبول ایمپلنت شود. از این رو، این الگوها می توانند به عنوان شاخص های تصویربرداری در طول مرحله جراحی جایگذاری ایمپلنت عمل کنند.

طراحی تا حدی محدود کننده

در چنین طرح هایی، اولین مته مورد استفاده برای استئوتومی (برش استخوان) با استفاده از راهنمای جراحی هدایت می شود و بقیه استئوتومی و جایگذاری ایمپلنت سپس توسط جراح به پایان می رسد. تکنیک های مبتنی بر این مفهوم طراحی شامل ساخت یک الگوی رادیوگرافی است. سپس، بعد از ارزیابی تصاویر رادیوگرافی به یک الگوی راهنمای جراحی تبدیل می شود. نویسندگان مختلف تکنیک های مختلفی را شامل تغییرات در مراحل ساخت زیر پیشنهاد کرده اند، یعنی مواد مورد استفاده برای ساخت الگوی جراحی، نشانگر رادیوگرافیک مورد استفاده، نوع سیستم تصویربرداری مورد استفاده، و فرآیند تبدیل مربوط به تبدیل قالب رادیوگرافیک به یک قالب جراحی.

طراحی کاملا محدود کننده

طراحی کاملاً محدود کننده تمام ابزارهای مورد استفاده برای استئوتومی را در یک صفحه باکال- لینگوال و مزیو- دیستال محدود می کند. علاوه بر این، افزودن دریل استاپ (متوقف کننده دریل)، عمق آماده سازی و در نتیجه موقعیت قرار گیری سطح پروتز ایمپلنت را محدود می کند. با محدودتر شدن راهنماهای جراحی، تصمیم گیری و اجرای جراحی بعدی کمتری در حین جراحی انجام می شود. این شامل 2 طرح پرطرفدار است: راهنمای جراحی هدایت شده بر اساس قالب گیری، و راهنمای جراحی بر اساس طراحی و ساخت به کمک رایانه (CAD/CAM).

راهنمای جراحی هدایت شده بر اساس قالب گیری

راهنمای جراحی، ترکیبی از یک تکنیک آنالوگ است که همراه با سنجش عمق استخوان و استفاده از تصاویر رادیوگرافی پری آپیکال در یک جراحی کاشت هدایت شده ایمپلنت معمولی بدون فلپ انجام می شود. برای کمک به انتقال ساختار ریشه به گچ، تصاویر رادیوگرافی پری اپیکال با استفاده از نرم افزار دیجیتال اصلاح شده اند. سپس قالب در محل پیشنهادی ایمپلنت برش داده می شود و برای کمک به جهت دهی مته برای انجام استئوتومی قالب، اندازه گیری های عمق استخوان منتقل می شوند. یک آنالوگ آزمایشگاهی در محل قرار داده می شود و یک مهره ماسوره (غلاف) راهنما مطابق با عرض ایمپلنت، با استفاده از سیم هایی که برای ایجاد یک چارچوب در اطراف دندان استفاده می شوند، اصلاح می شود. برای تشکیل ساختاری سطحی، از مواد ثبت اکلوزال وینیل پلی سیلوکسان استفاده می شود.

راهنمای جراحی بر اساس CAD/CAM

فناوری CAD/CAM از داده های اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) برای طراحی بهترین مکان ایمپلنت استفاده می کند. تصاویر CT به داده هایی تبدیل می شوند که توسط یک نرم افزار تصویربرداری CT و طراحی شناسایی می شوند. این نرم افزار سپس این طرح قبل از جراحی را با استفاده از راهنماهای مته استریولیتوگرافی به محل جراحی منتقل می کند. راهنماهای جراحی مبتنی بر CAD/CAM مزایای زیادی را ارائه می دهند. برای مثال، نماهای سه بعدی مجازی (3 بعدی) ساختار استخوان این امکان را برای جراح فراهم می کند تا محل جراحی استخوان را قبل از کاشت ایمپلنت تصویر سازی کند؛ از خطراتی مانند حمایت ناکافی استخوان یا به خطر افتادن ساختارهای آناتومیک مهم اجتناب شود؛ ادغام طراحی پروتز با استفاده از یک الگوی اسکنوگرافی این امکان را بوجود می آورد تا درمان از نظر پروتز و بیومکانیک به بهترین شکل ممکن درآید؛ و این تکنیک جراحی های بدون فلپ را ترویج می کند، و امکان ساخت قالب اصلی و ترمیم های موقت قبل از جراحی را فراهم می کند، و بارگذاری فوری را تسهیل می کند. دقت فناوری CAD/CAM در طراحی ایمپلنت های دندانی و انتقال قابل پیش بینی طرح قبل از جراحی به محل جراحی مستند شده است. با این حال، اثربخشی هنوز به یک واقعیت ثابت تبدیل نشده است و هنوز به تحقیقات مداوم نیاز دارد. این تکنیک دارای نقاط ضعف خاصی است. آموزش ویژه برای آشنایی با کل سیستم و تجهیزات مخصوص الزامی است. همچنین، تعداد قابل توجهی از عوارض مربوط به تکنیک مشاهده شده اند. عوارض مختلف ثبت شده مربوط به طراحی ناصحیح، خطای استنت رادیوگرافیک، خطاهای ذاتی در طول اسکن، طراحی نرم افزاری، نمونه سازی سریع استنت راهنما، و انتقال اطلاعات برای پروتز مصنوعی بود. با این حال، اگر پزشک این منابع عدم درستی و دقت را تشخیص دهد، می توان تلاش کرد تا خطا را به حداقل رساند و درمان بیمار را بهینه کرد.

فرایند ساخت راهنماهای جراحی بر اساس CAD/CAM را می توان به مراحل زیر تقسیم کرد:

• ساخت قالب رادیوگرافی،
• اسکن توموگرافی کامپیوتری،
• طراحی کاشت ایمپلنت با استفاده از نرم افزار تعاملی طراحی جراحی ایمپلنت، و
• ساخت راهنمای مته استریولیتوگرافی.

الگوی رادیوگرافیک باید یک کپی دقیق از نتیجه نهایی پروتز مورد نظر باشد، زیرا این امکان را برای پزشک فراهم می کند تا محل ایمپلنت های طراحی شده را از دیدگاه زیبایی و بیومکانیکی تصویر سازی کند. به دنبال آن یک شاخص بین اکلوزال ساخته می شود، تا امکان قرارگیری مجدد قالب اسکن در داخل دهان را فراهم کند.

سپس یک فرایند اسکن دوگانه دنبال می شود. در طول اسکن اول، بیمار با پوشیدن یک قالب اسکن رادیوگرافیک و شاخص رادیوگرافیک (شاخص بین اکلوزال) اسکن می شود، در حالی که اسکن دوم بدون شاخص انجام می شود. اسکن اول برای تجسم ساختار استخوانی و آناتومی محل مورد نظر استفاده می شود و اسکن دوم برای تصویر سازی راهنمای رادیوگرافیک غیر رادیواُپاک انجام می شود. دو مجموعه حاصل از داده های دو بعدی CT (تصویربرداری دیجیتالی و ارتباطات در پزشکی (فایل های DICOM)) سپس بر اساس نشانگرهای رادیوگرافیک روی یکدیگر قرار می گیرند و سپس به فرمت فایل سازگار با طراحی سه بعدی تبدیل می شوند. نتیجه این روی هم گذاشتن، نمایش دقیقی از ساختار استخوانی بیمار و پروتز مصنوعی اسکن شده در فضای سه بعدی است. در این مرحله، می توان فرایند جراحی مجازی را انجام داد. یک نرم افزار طراحی سه بعدی ایمپلنت امکان مشاهده همزمان قوس های دندانی و الگوی اسکن رادیوگرافیک را در 3 صفحه فضایی فراهم می کند و به طراحی مجازی مکان، زاویه، عمق و قطر ایمپلنت های واقعی کمک می کند. همزمان یک تصویر محوری، یک تصویر پانوراما و یک سری تصاویر مقطعی روی صفحه نمایش تولید می کند.

پس از طراحی کامپیوتری، این طرح به عنوان یک فایل “.sim” ذخیره می شود و برای ساخت راهنمای جراحی (سرجیکال گاید) با استفاده از استریولیتوگرافی به مرکز پردازش ارسال می شود. استریولیتوگرافی یک فرآیند پلیمریزاسیون نمونه سازی سریع با هدایت کامپیوتری، وابسته به لیزر است که می تواند شکل دقیق نشانه های آناتومیک اسکلتی بیمار را در یک لایه متوالی از یک پلیمر خاص کپی کند تا یک مدل رزین شفاف سه بعدی خاص تولید کند، که کاملاً متناسب با سطح بافت نرم و یا سخت است. نمونه اولیه پلیمری، پس از سخت شدن، حاوی فضاهایی برای لوله های هدایت مته فولادی ضد زنگ یا تیتانیومی است. این لوله ها دقیقاً دریل های استئوتومی را هدایت می کنند و نیاز به دریل های آزمایشی را از بین می برند.

نتیجه گیری

گرچه طراحی کاملاً محدود کننده یک مفهوم طراحی بسیار برتر در نظر گرفته می شود، اما اکثر پزشکان به دلیل مقرون به صرفه بودن و اعتبار آن در این زمینه، هنوز هم طراحی تا حدی محدود کننده را اتخاذ می کنند. علاوه بر این، مشاهده شده است که اکثر پزشکان از الگوهای راهنمای جراحی استفاده می کنند که بر اساس تصویربرداری مقطعی هستند، تا طراحی و راهنمایی دقیق در طول مرحله جراحی را تسهیل کند. تحقیقات مبتنی بر شواهد هنوز باید برای ارزیابی کاربردهای طرح کاملاً محدود کننده و تأثیر آن بر نتیجه درمان در کاشت ایمپلنت داخل دهان انجام شود.